南投縣竹山鎮一間護理之家，4年前發生婦人墜落致死意外，一、二審的法官見解迥異，對業者判無罪、有罪兩個截然不同的認定。法界人士表示，即便案件審理期間，沒有新增事實，法官基於「審判獨立」的原則，有可能產生完全不同結論，另外，即便卷證資料相同，檢方是否針對特定事實做主張，也有可能促成改判。

台東地院前院長唐光義說，一審無罪、二審逆轉有罪，或是顛倒過來，在司法界常見，理由是「司法審判獨立」，每一位法官、每一個合議庭，即便看到的起訴事實、卷證資料都相同，仍可能會採取不同的見解，最主要的理由即是法官的心證，與「罪疑唯輕」「無罪推定」的原則，即法院窮盡一切調查證據的手段後，若對被告是否有罪仍存有無法排除的合理懷疑，即必須做出對被告有利的認定。

唐光義說，過去曾判過一件公共危險的案件，一審判有罪的理由是檢察官利用回推的方式，計算被告的酒精濃度後，被一審法官採信，判決有罪，但案件上訴二審後，由他承審，因回推被告的酒精濃度，與法定值非常接近，而且回推的計算方式，老舊粗糙，數十年未精進，他認為該機制有修正必要，所以判決被告無罪。

唐光義說，有時法官在做一個有罪或無罪的判決時，也是希望透過判決，讓機制更完善，以南投縣護理之家一案，二審以婦人是失智者，應安排住在一樓，因此認定業者有應注意而未注意的過失判刑，具有社會教化意義，希望讓有罪的判決，提醒相關從業人員，需針對醫療機構的住民，設想的更周到。

台中地院前法官張淵森說，很多案件雖然起訴事實相同，但有時檢方有無審理期間主張，也會影響到法院認定，以南投縣護理之家一案為例，一審檢方是主張醫療院所的人力不足、監視器故障未修，主張業者有疏失，但法官卻認為，該醫療院所的人員配置、設施都符合規定，監視器也非必要設施，而判業者無罪。

張淵森說，不過二審時，檢方上訴以業者明知患者失智，應安排在一樓，卻疏漏未做，認定有疏失，此部分則獲得法官認同而改判，在實務上是常見的。