鄭姓男子跌倒受傷，住院接受加上使用總計支出96萬9553元，他向公司申請理賠，對方卻以「客觀必要性」稱醫材不具備「不使用即無法完成治療」性質拒絕，僅賠償12萬4913元，台南地院認定保險人捨契約文字而為曲解，應再給付73萬7043元。可上訴。

鄭姓男子提出請求給付訴訟主張，他2024年1月間投保一間人壽保險股份有限公司的「終身壽臉」，其中包含「住院醫療費用健康保險附約」；2024年10月間他跌倒受傷，受有左坐骨神經損傷合併左腳無力上舉。

鄭指出，一個月後他住院接受左坐骨神經重建手術，因病情需要自費使用神經導管，支出住院醫療費用33萬2168元；另因此意外事故，又住院接受左尺神經移位重建手術，自費使用神經環，支出住院醫療費用32萬6329元。

鄭表示，去年1月因還有腓神經損傷傷勢，又住院接受左腓神經重建手術，自費使用神經導管，支出住院醫療費用31萬1056元；3起保險事故經請求支付保險金，對方卻僅給付26668、26289、71956共12萬4913元。

鄭說明，保險公司拒絕給付自費醫材，還稱醫療必要性標準應採取「客觀說」，已增加契約所無限制，合約並無載明「經本公司委託之特約醫院或醫師認定有治療必要」等語；如此先以曖昧不明文字締結契約，待事故發生後再採取對被保險人不利見解規避給付保險金，實不足取。

鄭認為，保險契約性質為商業保險，以獲得更高的醫療品質即補充性保障，主治醫師是因健保給付中並無足以取代的醫材，才使用自費醫材提升療效，他要求保險公司應再賠償29萬3332、29萬7311、23萬1000元，共81萬8043元。

保險公司主張，依據衛福部函載，神經環帶缺乏臨床實證療效，國內僅有零星使用經驗，堪認並非手術所必要使用；再依據鄭的醫院回函，醫材僅屬提升效果選擇性醫療行為，具有病人選擇性與偏好性，不具備「不使用即無法完成治療」性質，應認在客觀上欠缺醫療手段必要性，非屬合約保險範圍。

法院指出，細譯合約內容，均未明文記載保險公司所辯「客觀必要性」要件，亦無任何文字得解讀；則鄭請求給付保險金，以有實際支付相關醫療費用為已足，毋須通過「客觀必要性」審查，保險公司抗辯應以「客觀必要性」為給付前提，顯然已有反捨契約文字而更為曲解情況。

法院說明，被保險人病情應以診治醫師知之最詳，不應由其他醫師動輒否定接受治療必要；衛福部函文僅在說明醫材不納入健保給付，與商業保險約定不同，經函詢醫院，使用醫材確實對鄭的神經重建有極佳效果，鄭是由醫師評估認有需求而使用，所支出費用符合給付要件。

法院審酌，鄭除了幫助傷口癒合的醫材費用難認符合要件，經扣除後，保險公司應給付29萬3332、29萬3711、15萬共73萬7043元，均屬有據，為有理由，應予准許。